No momento da contratação de um convênio, o consumidor geralmente escolhe entre diferentes categorias, que variam de acordo com a cobertura oferecida, o tipo de acomodação hospitalar e a rede de atendimento disponível.

Essas categorias podem ser mais básicas, com coberturas essenciais e uma rede limitada, ou mais completas, com uma rede ampla de hospitais e clínicas, reembolsos, abrangência geográfica maior, além de serviços extras, como atendimentos especializados e exames complexos.

Essa escolha inicial é guiada principalmente pelas necessidades de saúde do contratante e de seus dependentes, bem como pelo valor da mensalidade que se adequa ao orçamento familiar.

E se as necessidades mudarem?

Sabemos que, com o passar do tempo, as necessidades podem mudar, seja por questões de saúde, orçamento ou por mudanças nas condições de vida.

Nesses casos, o consumidor pode optar por fazer uma mudança de categoria, ajustando seu plano de saúde para um que ofereça mais ou menos cobertura, conforme sua nova realidade.

Entender os prós e contras dessa mudança é crucial, pois a decisão afeta tanto os serviços disponíveis quanto o valor mensal pago pelo plano.

Troca de categoria do plano de saúde

Ao considerar a troca de categoria em um plano de saúde, seja para uma superior ou inferior, é essencial que o consumidor tenha conhecimento das condições e regras para essa mudança e essas precisam estar claramente descritas no contrato do plano.

Portanto, antes de solicitar uma alteração, é recomendável revisar as cláusulas contratuais ou consultar a operadora para evitar surpresas. Verificar exigências de formalização por escrito e os prazos e períodos que permitem essa alteração.

Alguns contratos tem previsão de possibilidade de alteração nos 30 dias que antecedem o aniversário do plano, por exemplo.

O que considerar antes de migrar para uma categoria superior ou inferior de plano de saúde?

Antes de solicitar uma mudança de categoria no seu plano de saúde, é fundamental analisar alguns pontos importantes, que veremos abaixo.

Cobertura Necessária:

Avalie se a nova categoria vai atender às suas necessidades de saúde atuais e futuras. Leve em conta os tratamentos pelos quais os beneficiários estão sendo submetidos, além de outras questões como idade, histórico familiar de doenças e a frequência com que você precisa de cuidados médicos.

Alterações nos valores:

A mudança de categoria afeta diretamente o valor da mensalidade. Verifique os novos valores, e se existem alterações quanto à coparticipação.

Prazos de Carência:

Ao mudar de categoria de plano de saúde, você pode estar sujeito a novos prazos de carência para determinados serviços ou estabelecimentos que não eram cobertos pela sua categoria anterior. Portanto, é importante checar esses prazos para não ter surpresas.

E Se a Operadora Recusar a Mudança de Categoria?

Existem casos em que a possibilidade de mudança de categoria é recusada pela operadora de saúde.  E, assim, é possível ser considerada uma conduta abusiva conforme o Código de Defesa do Consumidor.

Dessa forma, existindo uma categoria inferior ou superior àquela contratada inicialmente pelo consumidor, a operadora de plano de saúde não poderá recusar a mudança solicitada pelo beneficiário, pois poderia configurar prática abusiva.

Se você enfrentar problemas durante o processo de mudança de categoria, como falta de clareza nas informações ou a aplicação de carências indevidas, consulte um advogado especializado em direito da saúde. Ele pode orientar sobre os seus direitos e, se necessário, ajudar na resolução de eventuais conflitos com a operadora de saúde.